Comment créer une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) ?

Les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) associent, dans un même lieu, des professionnels de santé : médecins généralistes, gynécologues, chirurgiens-dentistes, masseurs-kinésithérapeutes, infirmières, podologues, diététiciennes, pharmaciens, ortophonistes , … qui assurent une activité de soins de premier recours (ou soins primaires) sans possibilité d’hébergement de patients. On en compte 1200 actuellement sur le territoire, après que leur nombre ait déjà doublé durant le quinquennat Hollande.

Elles sont essentiellement situées en milieu rural mais peuvent également offrir une solution appropriée en milieu périurbain, pour développer l’offre de soins dans les zones déficitaires.

Ces établissements sont à la fois :

• Un lieu d’expérimentation de nouvelles organisations des soins primaires : coordination entre les équipes de soins, développement de l’éducation thérapeutique (ETP) et d’actions de prévention, mise en place de consultations avancées, mutualisation des systèmes d’information, gestion électronique des dossiers patients ;

• Une forme d’organisation permettant de créer de nouveaux métiers et de développer de nouvelles compétences : création des postes de coordinateurs au sein des MSP, transfert de compétences entre médecins généralistes (MG) et infirmières (dans le cadre du dispositif ASALEE qui prévoit que le personnel infirmier puisse réaliser des actes dérogatoires, comme des gestes de dépistage, pour une meilleure prise en charge notamment des personnes atteintes de maladies chroniques), organisation du suivi de la maternité par les sages-femmes... 

Quel est le statut des professionnels de santé ?

- médicaux ;
- paramédicaux libéraux ;
- éventuellement médico-sociaux.

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MSP : En quoi se distinguent-elles des cabinets de groupe classiques :

• Par leur nature pluriprofessionnelle ;

• Par la construction d’un projet de santé afin de répondre aux besoins de la population ;

• Par potentiellement la dotation d’une personnalité morale (la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires - SISA).

MSP : Quels avantages pour les professionnels ?

• Offre une meilleure gestion du temps des professionnels ;

• Mutualise les frais de gestion ;

• Maintient les services publics de proximité.

MSP : Quels inconvénients pour les professionnels ?

• Les délais de création sont longs, de 3 à 5 ans. En raison essentiellement des lourdeurs administratives imposées à ce type de projet (création des structures juridiques, montage des dossiers pour obtenir les financements « NMR », recrutement des médecins...).

• Gestion plus lourde de la structure, de par sa taille, le travail de coordination à assumer et les charges/dépenses communes

• Le montant des investissements souvent élevé

MSP : Quels avantages pour les patients ?

• Renforce la prévention, l’efficience et la qualité de la prise en charge des patients ;

• Améliore l’articulation entre les établissements de santé et l’ambulatoire pour assurer la continuité des parcours des patients ;

• Consolide l’offre de soins de premier recours.

MSP : Quels inconvénients pour les patients ?

•  secret médical est partagé entre d’avantages d’acteurs

Répartition du nombre de MSP par régions (mars 2017)

Source : FFMPS et DGOS

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Le budget pour la création d’une MSP est en principe conséquent. Il faut en prévoir la construction des locaux, leur achat ou leur location, les travaux d’aménagement, le mobilier et les matériels professionnels (ex : l’équipement informatique adapté à l’exercice en commun), les dépenses de personnel (ex : secrétariat), … Une trésorerie suffisante est également nécessaire pour démarrer l’activité dans de bonnes conditions. Ces aides sont cumulables à condition de ne pas dépasser un certain montant.

Il existe des zones d’accompagnement prioritaire dans lesquelles les aides publiques sont accordées en priorité. Ce sont les ARS qui déterminent ce zonage.

Aucune autorisation n’est nécessaire pour ouvrir une MSP, mais pour être reconnu par l’Agence de Régionale de Santé (ARS) et bénéficier de financements publics, il faut répondre à un cahier des charges dressé par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et éventuellement aussi à des spécificités régionales décidées par l’ARS compétente.

Plusieurs financements publics sont envisageables pour l’accompagnement du projet : aides du conseil régional, du conseil général, de la commune, de l’Agence régionale de santé… Des aides européennes sont également prévues.

Aides régulières : Nouveaux Modes de Rémunération  (NMR)

Longtemps présenté comme l'un des fondamentaux de la médecine libérale, le paiement à l'acte n'apparaît plus aujourd'hui comme l’unique mode de paiement des professionnels de santé. Avec la création des MSP, il est apparu que ce seul modèle était en effet insuffisant pour soutenir le fonctionnement spécifique de ces établissements. En plus du paiement à l’acte, il a été nécessaire d’introduire un mode de rémunération complémentaire, adaptée à leur dimension collective, coordonnée et pluriprofessionnelle. La création des nouveaux modes de rémunération (NMR) est venue combler ce manque.

Il s’agit d’un forfait, spécifique pour les MSP, complémentaire du paiement à l’acte, qui peut être accordé à une maison de santé en tant que structure (et non à titre individuel) si celle-ci respecte un certain nombre d’engagements et d’objectifs.

Le montant versé dépendra non seulement de la taille de la patientèle, mais aussi du nombre et du type d’engagements que la MSP va respecter.

Les NMR sont spécifiques au MSP.

Comment en bénéficier ?

Afin de bénéficier des NMR, il faut :

- avoir élaboré un projet de santé, validé par l’ARS, en cohérence avec le projet régional de santé ;

- MSP constituée en Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) ou s’engager à constituer une SISA dans les 6 mois après signature du contrat ;

- établir un contrat d’une durée de 5 ans entre l’équipe pluriprofessionnelle de la MSP, la CPAM et l’ARS. 

Chaque structure soumet son dossier à l'Assurance Maladie et à l'ARS et, après avis favorable, signe un contrat pour 5 ans conforme au contrat-type figurant dans l’accord conventionnel interprofessionnel.

En signant ce contrat, l’équipe pluriprofessionnelle s’engage sur 3 axes :

• L’accès aux soins (horaires, organisation, coordination, …) ;

• Le travail en équipe ;

• L’utilisation d’un système d’information partagé.

Chaque axe comprend :

• des engagements « socle » dont certains sont définis comme des prérequis au déclenchement de la rémunération ;

• des engagements « optionnels » dont une partie peut être modulable au niveau local.

• Pour chacun de ces axes, il y a une part fixe et une part variable (en fonction de la taille de la patientèle)

Les engagements que les MSP et pôles doivent respecter depuis 2015
pour recevoir des financements sous forme de NMR

• En avril 2017 a été signé l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI° ACI (entre l’UNCAM et les syndicats de médecins), accord qui a permis d’entériner les NMR. Signé pour une durée de cinq ans, cet accord doit permettre de favoriser le travail en équipe pluriprofessionnelle au sein des MSP.

• Le directeur de l’Assurance-maladie a annoncé un investissement en augmentation de 40%. Selon l’Assurance-maladie, grâce à l’ACI, une maison de santé composée de 13 professionnels de santé disposant d’une patientèle de 4 000 personnes, qui atteindrait l’ensemble des engagements, verrait ainsi sa rémunération passer de 51 800 euros par an dans le règlement arbitral, à 73 500 euros.

• Les critères d’éligibilité aux NMR ont un peu évolué par rapport à ceux du règlement arbitra de 2015.

• L’accord prévoit d’allouer 20 000 euros par an (maximum de deux ans) à une MSP ayant validé son projet de santé avec l’ARS depuis moins d’un an. Une incitation financière qui permet de mettre en place les différents projets de l’équipe. Pour bénéficier de cette rémunération, la structure doit répondre à deux des trois indicateurs socles énoncés ci-dessous.

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• Pour un projet en milieu rural, la Préfecture de votre département, peut subventionner le projet via la DETR (dotations d’équipements des territoires ruraux) à financer des projets d’investissement, ainsi qu’une partie des dépenses de fonctionnement nécessaires, notamment au démarrage des projets subventionnés ;

• Pour un projet en milieu urbain dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, des crédits peuvent être attribués par la Caisse

Des Dépôts et Consignations dans le cadre d’un appel à projet bi-annuel organisé par l’ARS de la région ;

• Collectivités territoriales : Conseil régional, Conseil départemental, Intercommunalité ou Communes : les aides des collectivités territoriales concernent les dépenses d’acquisitions foncières et immobilières, d’études et de travaux ;

• Financements européens : il est possible de solliciter une aide au titre du Fonds Européen Agricole pour le Développement Rural et du Fonds Européen de Développement Economique Régional pour les projets en zone urbaine inclus dans un investissement territorial intégré.

Les aides

Source : Pierre de HAAS monter et faire vivre une maison de santé.

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Le diagnostic territorial préalable étudie l’opportunité du projet d’un point de vue de santé publique au regard de multiples critères déterminants :

• données démographiques ;

• caractéristiques sanitaires, démographiques et sociales de la population ;

• problématiques de santé prioritaires du territoire ;

• situation actuelle et prévisionnelle de l’offre de soins ;

•  soutiens éventuels, autant humains, matériels que financiers.

En tenant compte de l’analyse territoriale effectuée, le projet de santé indique les missions de santé publique mises en place par la MSP au sein du territoire d’implantation.

Le projet de santé s’applique à la population et il doit permettre prioritairement de :

• répondre à la continuité et à la coordination des soins ;

• assurer l’accessibilité et l’accès aux soins pour tous ;

• mettre en place des actions de prévention et d’éducation pour la santé.

Le cahier des charges de la DGOS a défini le contenu du projet de santé, qui doit intégrer deux éléments :
1) L’organisation des professionnels au sein de la MSP, dit projet professionnel, qui précise :

• la composition de l’équipe ;

• la structuration juridique de l’équipe ;

• l’organisation de la pluri professionnalité ;

• la démarche qualité et Développement Pluriprofessionnel Continu ;

• il faut également préciser le cas échéant les maîtres et tuteurs de stage au sein de l’équipe, l’hébergement d’étudiant si envisagé, les activités de recherches…

2) l’organisation de la prise en charge, dit projet de soins, qui précise :

• l’accès aux soins ;

• la continuité des soins ;

• la permanence des soins ambulatoires ;

les actions de santés prioritaires ;

• les activités spécifiques ou innovantes ;

• les actions de santé publiques ;

• les partenariats.

Ce projet de santé doit être signé par chaque membre de la future MSP. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est prévue par ce projet.

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Le statut juridique des MSP est laissé au libre choix des professionnels. Plusieurs statuts juridiques sont ainsi envisageables.

1- La SISA

De toutes les structures juridiques possibles, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) est la plus répandue pour les MSP. La SISA a en effet été créée en 2011 pour répondre spécifiquement et uniquement aux besoin de ces structures. Et plus particulièrement afin que les MSP puissent bénéficier des NMR.

La SISA : quels avantages ?

Elle permet :

• la perception des NMR : ils ne peuvent être versés qu’à une structure et non aux professionnels individuellement ;

• la répartition de ces rémunérations entre les associés, qui les intègrent à leurs revenus et les déclarent comme tels ;

• le maintien de l'exercice, par les professionnels de santé, de leur activité en leur nom propre

• la facturation de toute activité liée à la coordination ;

• la mise en commun de moyens (comme une SCM).

Il appartient aux membres de la SISA de définir la répartition des rémunérations perçues, qui pourra être inscrite dans les statuts.

Lorsque la SISA réalise des bénéfices, elle doit les distribuer en totalité à la fin de l’exercice.

La SISA : quels Inconvénients ?

• les démarches administratives sont complexes pour la création de la SISA

•  Entrée et sortie de professionnels de santé dans la SISA compliquée (une nouvelle forme de « SISA à capital variable » est actuellement à l’étude par la Direction de la Sécurité Sociale)

A qui s’adresse la SISA ?

• aux professionnels médicaux, paramédicaux et pharmaciens (minimum deux médicaux et un paramédical) ;

• exerçant en maisons de santé ;

• souhaitant percevoir les NMR.

La SISA n’est nécessaire que si l’équipe souhaite bénéficier des NMR.

De plus, tous les signataires du projet de santé ne sont pas obligés de devenir membres de la SISA. D’autant plus, que certains signataires peuvent être des professionnels non reconnus par le code de la santé publique ou encore le personnel administratif de la MSP.

Et d’un point de vue fiscal :

• La SISA est une société civile ; elle n’est pas assujettie à l’impôt sur les sociétés (même lorsqu’un pharmacien y est associé).

• Elle est en revanche soumise à la CFE (cotisation foncière des entreprises, ex taxe professionnelle).

• Les bénéfices distribués aux associés par la SISA sont soumis au même régime fiscal que les honoraires d’activité (les BNC pour les libéraux, l’IS pour le pharmacien par exemple)

Il est conseillé de choisir ce statut dès la création de la MSP. En effet, il est beaucoup plus simple de créer une SISA dès le départ que de transformer une société existante en SISA (à moins qu'il ne s'agisse d'une SCM auquel cas, la seule modification des statuts suffit).

Pas de SISA si vous êtes ostéopathe ou psychologue

Votre profession ne relevant pas des dispositions du Code de la santé publique, vous ne pouvez pas être membre d’une SISA. Néanmoins, vous pourrez être signataire du projet si vous participez en tant que salarié ou vacataire à la MSP. 

L’association loi 1901

Pour regrouper tous les professionnels de santé – même celles dont l’activité n’est pas régie par le Code de la santé publique - il est possible de créer une MSP sous forme d’association loi 1901. Mais elles ne prévoient ni l’exercice – qui reste en nom propre - ni la perception, ni le partage des revenus entre associés.

2 - La SCP
La Société Civile Professionnelle (SCP) est une société d'exercice qui a pour finalité de permettre à ses membres l'exercice en commun de leur profession et le partage des recettes. Les professions concernées sont définies par décret.

La SCP exerce une profession médicale ou paramédicale par l'intermédiaire de ses membres. À la différence d'une SEL (Société d'Exercice Libéral), elle ne peut pas être unipersonnelle, et doit compter au minimum deux associés.

Une SCP ne peut regrouper des membres de plusieurs professions de santé. Ses membres doivent être de mêmes professions et de mêmes spécialités.

La SCM

L’objectif de la SCM est de mettre à la disposition de ses associés les moyens nécessaires à l’exercice de leurs professions. Chaque associé reste propriétaire de sa patientèle et de ses honoraires. La SCM peut être pluridisciplinaire. La SCM peut acheter du matériel, ouvrir un compte bancaire, conclure un bail ou engager du personnel, …

La SCM, quels avantages ?

La SCM permet une meilleure gestion économique, puisque les frais sont répartis entre les associés.  Cette structure permet également un meilleur aménagement du temps de trail (vacances, remplacement, gardes,…)

La SCM, quels Inconvénients ?

Les associés sont indéfiniment et conjointement responsables des dettes sociales. Cela implique qu’ils peuvent être poursuivis personnellement par tout créancier pour l’ensemble de la dette qu’il détient à l’encontre de la SCM.  En cas de départ d’un associé, les statuts prévoient en général une clause de non réinstallation dans un périmètre donné.

3- SEL

La SEL (société d’exercice libéral) ressemble à une société commerciale, aussi bien au niveau de modalités de création que de son fonctionnement assez rigide. Elle est également principalement soumise au droit commercial, à l’impôt sur les sociétés. Quant aux associés, ils sont rémunérés par des dividendes. Outre les médecins qui la composent, la SEL elle-même est inscrite au Tableau du Conseil de l’Ordre. Son objet est alors la pratique de l’exercice médical.

En pratique, une MSP regroupe souvent en son sein plusieurs structures juridiques distinctes. Par exemple, : une SCI pour le projet immobilier, une association Loi 1901 pour la gestion du projet, et une SEL, SISA ou SCM pour l’exercice de l’activité ou la mise en commun de moyens

MSP : Quelle structure juridique choisir ?

Source : paps

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• respect d’un cahier des charges national ;

• présentation d’un projet de santé à  l’ARS ;

• validation par la Haute Autorité de Santé (HAS)

• évaluation annuelle de l’activité ;

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Différentes hypothèses immobilières sont à envisager selon que le projet de maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) est porté par une collectivité locale ou par les professionnels de santé. 

Dans le cas d’un portage du projet par une collectivité locale, elle peut construire, acheter, rénover, mettre aux normes les locaux. La MSP ou les professions de santé qui y exercent sont alors locataire, et le bail est soit commercial soit professionnel.

Dans le cas d’un portage du projet par les professionnels de santé, il leur revient de gérer la maîtrise d’ouvrage ou de faire appel à un promoteur immobilier.

Une SCI (société civile immobilière) est généralement créée pour acquérir et/ou financer en commun un local ou un terrain. 

Quelles sont les contraintes en termes d’équipement ?

• un accueil et une salle d’attente ;

• des cabinets adaptés aux professionnels de santé, avec des salles d’examen attenantes ;

• des sanitaires réservés aux professionnels et au public ;

• un local de rangement ;

• une salle de réunion permettant la tenue des réunions de coordination interprofessionnelle ainsi que l’organisation de rencontres avec les patients dans le domaine de la prévention, de l’éducation à la santé et du dépistage ;

• et éventuellement, un logement permettant d’accueillir des remplaçants et des étudiants (accueil de stagiaires dans la perspective d’inciter les futurs médecins à s’installer dans les zones déficitaires ou fragiles) ;

• un bureau supplémentaire polyvalent.

• les conditions d’accès à la structure doivent être optimisées (parking, accessibilité aux personnes à mobilité réduite).

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Conclusion : Les 5 points à retenir pour faire de votre MSP un projet  structuré

1. Construction d’un projet de santé solide et appuyé par un diagnostic territorial et une étude de faisabilité

2. L’ARS est un acteur incontournable pour la création du projet. Le rôle des collectivités locales et territoriales  est également majeur.

3. L’implication et la cohésion des professionnels de santé notamment des associés

4. Etre accompagné par un réseau de professionnels : architecte, expert-comptable, avocat, banquier,…

5. Recrutement d’un poste de coordinateur qui prend en charge de nombreuses missions administratives, et allège ainsi la charge de travail des professionnels de santé

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